Stand der Verhandlung der Höchstbetragsregelung in der DiGA-Rahmenvereinbarung
"Die Verhandlungen dauern nicht so lange, weil beide Seiten sich gegenseitig blockieren und auf Zeit spielen. Sie dauern so lange, weil wir um eine umsetzbare und faire Regelung ringen, wenn es nun schon eine geben muss."
Derzeit wird öffentlich immer wieder mokiert, dass die Rahmenvereinbarung immer noch nicht fertig sei – was eindeutig falsch ist. Wir haben die Rahmenvereinbarung im April fertiggestellt und damit rechtzeitig eine Grundlage für die ersten Verhandlungen geschaffen.
Was noch „fehlt“ ist die Umsetzung der Höchstbeträge und Schwellenwerte – die im Gesetz als Kann-Regelung eingeführt wurden.
Die Herstellerseite wird auch weiterhin vertreten, dass es besser wäre, mit den Höchstbeträgen noch einige Zeit zu warten, bis wir den Markt der DiGA besser verstehen. Die derzeitig am Markt befindlichen DiGA stellen aus unserer Sicht keine „Mondpreise“ dar, gegen die unbedingt eine Regelung in Form von Höchstbeträgen installiert werden muss.
Die Schiedsstelle hat allerdings schon klargestellt, dass sie eine Regelung zu Höchstbeträgen in die Rahmenvereinbarung aufnehmen will. Daher diskutieren wir seit einigen Monaten die Details einer solchen Regelung. Und es zeigt sich, dass die Umsetzung ziemlich komplex ist. Die Verhandlungen dauern nicht so lange, weil beide Seiten sich gegenseitig blockieren und auf Zeit spielen. Sie dauern so lange, weil wir um eine umsetzbare und faire Regelung ringen, wenn es nun schon eine geben muss.
Um einen kleinen Einblick in die Komplexität zu geben: Das Gesetz sieht zwar die Möglichkeit für Höchstbeträge vor, hat aber keinen Mechanismus installiert, wie sie eigentlich auf den Markt kommen. Die einzige Möglichkeit den Preis einer DiGA zu ändern ist, dass der Hersteller einen Antrag für eine wesentliche Änderung beim BfArM stellt, für dessen Bearbeitung das BfArM dann drei Monate Zeit hat. Wirksam wird die Preisänderung mit der Veröffentlichung im Bundesanzeiger. Was würde nun passieren, wenn der Höchstbetrag für eine DiGA nach der Berechnung/Bestimmung unter dem tatsächlichen Preis der DiGA liegt und die Kassen nur noch den Höchstbetrag erstatten? Der/die Versicherte müsste die Differenz per Aufzahlung begleichen. Und davon müssten die Ärzt:innen wissen, bevor sie die DiGA verordnen – das Verzeichnis sieht solche Informationen aber gar nicht vor. Und das ist nur eine der vielen Klippen und Ungereimtheiten, die mit dem vom Gesetzgeber nicht durchdachten System der Höchstbeträge in den Verhandlungen sichtbar wurden.
Da wir uns immer noch im Schiedsverfahren befinden und nicht klar ist, welche der besprochenen Regelungen nun tatsächlich aus dem Verfahren als Rahmenvereinbarung hervorgeht, muss es an dieser Stelle bei diesem Überblick bleiben. Wir haben uns inzwischen auf den weiteren Verfahrensablauf verständigt und rechnen damit, dass die Regelung zu den Höchstbeträgen spätestens Mitte des letzten Quartals vorliegen wird. Dazu wird es wieder eine Informationsveranstaltung der Verbände geben, zu der wir Sie in gewohnter Weise einladen werden.